Periferik nöropati, ilgili sinirlerin düzgün çalışmadığı anlamına gelir. Periferik nöropati, tek bir sinirin veya bir grup sinirin hasar görmesi nedeniyle ortaya çıkabilir. Ayrıca bu etkilenme başkalaşarak tüm vücuttaki sinirlerini de etkileyebilir.
Periferik nörit;
- Nöropati – periferik
- Nevrit – periferik
- Sinir hastalığı
- Polinöropati
- Kronik ağrı – periferik nöropati şeklinde adlandırılabilir.
Periferik sinirler hem beyine doğru hem de beyinden bilgi taşımaktadırlar. Ayrıca omurilikten vücudun geri kalanına sinyaller taşırlar.
Nedenler
Nöropati çok yaygındır. Birçok türü ve nedeni vardır. Çoğu zaman, hiçbir sebep bulunamaz. Bazı sinir hastalıkları bazı ailelerde daha fazla görülebiliyor.
Diyabet, bu tür sinir problemlerinin en yaygın nedenidir. Uzun süre, yüksek kan şekeri seviyeleri sinirlerimize zarar verebilir.
Nöropatiye neden olabilecek diğer sağlık durumları şunlardır:
- Romatoid artrit veya lupus gibi otoimmün hastalıklar
- Kronik böbrek hastalığı
- HIV/AIDS, Zona, Hepatit C, Herpes virusların sebeb olduğu enfeksiyonlar
- Düşük B1, B6, B12 vitamin seviyeleri
- Metabolik hastalıklar
- Kurşun, arsenik gibi ağır metaller nedeniyle zehirlenme
- Zayıf kan akışıyla giden hastalıklar (pelvik konjesyon sendromu)
- Yetersiz tiroid bezi ( Guatr )
- Kemik iliği bozuklukları
- Tümörler (rahimde miyom, yumurtalık kistleri) , Kanserler
- Bazı kalıtsal bozukluklar
- Sinir hasarına yol açabilecek diğer nedenler şunlardır:
- Bir sinir üzerinde travma veya baskı sonucu hipoksi ( doğumda bebek başının baskısı, miyom basısı, kanser basısı)
- Fibrotik hastalıklar (endometriozis, liken planus, liken sklerozis, karın içi yapışıklıklar – sineşiler, yanan ağız vulva sendromu )
- Uzun süreli ve yoğun alkol kullanımı
- Tutkal – yapıştırıcı, kurşun, cıva ve solvent zehirlenmesi
- Enfeksiyonlar ( kronik rahim iltihapları, PID, servisit, kronik vajinit, ooforitis, salpinjitis, tekrarlayan vajinal – vulvar çatlamalar )
- Vajinal kanamayla sonuçlanmış vajinal flora bozukluğuna sebep olmuş kronik durumlar (miyomlar, polipler, uzamış muğla kürtaj kanaması, endometrilere bağlı uzamış kanama, ektropiyon, emmet yırtıkları, servisitler nedeniyle uzamış kanamalar)
- Epilepsi nöbetleri , yüksek tansiyonu tedavi eden ilaçlar
- Karpal tünel sendromu gibi bir sinir üzerindeki baskı (fibrotik süreçler, endometriozis, liken planus, liken sklerozis)
- Uzun süre soğuğa maruz kalmak
- Kötü oturan alçılardan, atellerden, desteklerden veya koltuk değneklerinden kaynaklanan basınç ( kronik idrar kaçırma nedeniyle ped kullanımına bağlı bisikletçi vulvası gelişmesi)
- Lazer epilasyon gibi yoğun ve sık uygulamalar nedeniyle periferik pudental sinir kılıflarının hasarlanması
Pudendal Sinir Sıkışması Nedir?
Pudendal sinir, dış genital organlardan ve anüs ve perine çevresindeki deriden gelen duyuları taşır. Ayrıca bağırsak hareketiniz (dışkı) olduğunda açılıp kapanan sfinkter kaslarını (levator kaslarını) da kontrol eder. Pudendal sinir sıkışma sendromu (aynı zamanda Alcock Sendromu veya Pudendal Nevralji olarak da bilinir), pudendal sinirle ilgili kronik pelvik ağrı durumudur. Bu durum vulvar ağrıya neden olur.
Pudendal Sinir Sıkışmasına Ne Sebep Olur?
Pudendal sinir sıkışma sendromuna şunlar neden olabilir:
- Uzun süreli (aylar veya yıllar) oturma (masa başı iş, yatalak olma), bisiklete binme (bisikletçi vulvası) veya ata binme, idrar kaçırma nedeniyle uzun süreli emici – kalın bezleri perinede kullanma nedeniyle tekrarlanan küçük hasarlar
- Kronik kabızlığa bağlı ıkınma
- Vajinal doğum (doğal doğumda bebek başının basısı) yoluyla sinir travması, ancak bu genellikle kendi kendine düzelebilir.
- Kırık bir pelvik kemikten pelvik bölgeye travma olması
- Pelvik veya perineal bölgelerde cerrahi prosedürler yoluyla sinir hasarı
- Pudendal sinire baskı yapan lezyonlar veya büyümeler (kanserli veya iyi huylu tümörler, broad ligamanına – rektuma – mesaneye doğru büyüyen miyom, doğuma bağlı broad ligamanını içerecek yırtılmalar yani Allen Masters Sendromu)
- Diyabet veya diğer vasküler durumlarla ilişkili periferik nöropati
- Jinekolojik durumlar (kronik enfeksiyon, doğum hasarları, perine hasarları, kronik vajinal kanamalar neticesindeki vajinal flora bozulmaları, kronik mantar enfeksiyonları)
Epidemiyoloji
Pudendal nevraljinin (nöropatinin) prevalansı bilinmemektedir. Kadın/erkek oranı 3/2 olup ; Muğla dahil olmak üzere kadın baskınlığı bilinmektedir.
Pudendal nevralji genellikle 50-70 yaşları arasında ortaya çıkar. Menopoz sonrası bir artış dikkat çekicidir.
Pudental Sinir Sıkışmasının Belirtileri
En sık görülen semptom otururken ağrıdır ve oturdukça daha da kötüleşir. Bu ağrı yanma, zonklama, sızlama, kaşıntı veya elektrik çarpması gibi olabilir. Klitoris, labia, vajina, üretra, anüs veya rektumda hissedebilirsiniz.
Ayrıca şunlarıda yaşayabilirsiniz:
- Mesane ve/veya barsak rahatsızlığı
- Sık sık tuvalete gitme ihtiyacı hissetmek
- İdrar akışını başlatmada sorun yaşamak
- Mesane enfeksiyonunuz varmış gibi hissetmek
- Bağırsak hareketi için acil bir ihtiyaç hissetmek
- Ağrıya karşı ekstra hassasiyet (örn. hafif giysiler giymek )
- Vulva dahil olmak üzere pelvik bölgede uyuşma veya karıncalanma , ağrı
- Perine bölgenizde golf topu veya tenis topu gibi bir şişlik hissi
- Seks sırasında ağrı veya orgazma ulaşmada zorluk
Pudendal Sinir Sıkışması Nasıl Teşhis Edilir?
Pudendal sinir sıkışma sendromunun teşhisi genellikle klinik muayene ve diğer bazı testlerle yapılır. Jinekologunuz tıbbi geçmişiniz, semptomlarınız ve semptomların yeri hakkında sorular soracaktır. Doktorunuz pudendal sinirinizin etkilendiğinden şüphelenirse, muhtemelen aşağıdakileri içerebilecek bazı başka testler ayarlayacaktır:
- Vajinal veya rektal muayene – doktorunuz ağrı veya diğer semptomları kontrol etmek için pudendal sinir traselerine baskı uygulayacaktır.
- MRI veya CT taramaları — pelvisinizdeki eklemlerin, bağların ve kasların bu incelemesi, fiziksel anormallikleri, sinir çevresindeki tümörleri veya ağrının diğer olası nedenlerini kontrol etmek amaçlı olacaktır.
- Sinir çalışmaları — bunlar, nasıl tepki verdiklerini kontrol etmek için yakındaki sinirleri hafif elektriksel dürtülerle uyarma çalışmaları.
- Pudendal sinir bloğu — semptomların kaybolup kaybolmadığını kontrol etmek için pudendal sinir, anestezi ile uyuşturulur. Eğer şikayetler geçiyor ise, pudendal sinirin ağrınıza – şikayetlerinize katkıda bulunduğunu pratik şekilde österir.
Riskler Ve Komplikasyonlar
Pudendal sinir sıkışması hayatınız üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Durum, devam eden ağrı ve rahatsızlığa neden olabilir ve günlük aktivitelerin tadını çıkarma durumunuzu yani hayat kalitenizi engelleyebilir. Durum ayrıca şunlara da yol açabilir:
- Ağrılı seks dahil olmak üzere cinsel işlev bozukluğu
- Sıklık ve aciliyet dahil olmak üzere üriner problemler
- Bağırsaklarınızı çalıştırmada zorluk
- Yüksek düzeyde stress
- Depresyon ve kaygı
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanılar arasında;
- Komşu sinirlerin nöropatileri (ilio-inguinal, genitofemoral, …)
- Genitofemoral nevralji; Kasık ağrısı – anterior vulvodini , uyluk ağrısı – normal mesane fonksiyonları , nörojenik lezyonlarda: kasık-genital hipoestezi
- Koksigodini (anüs ve rektuma yansıyan, oturma pozisyonuyla şiddetlenen ağrının yeri göz önüne alındığında) ve derin gluteus kaslarının (piriformes, obturator İnternus kası, levator ani) miyofasyal sendromları yer alır.
- Sakral radikülopatiler: Pudendal bölgelerde, kalçada, bacakta, sırtın alt kısmında radyoterapiye bağlı duyu değişiklikleri; Palpasyonla tetik nokta ve mesane aşırı duyarlılığı
- Dermatolojik enflamatuar patolojiler (sedef hastalığı, vulvar sklerotropik liken, liken planus, yanan ağız vulva sendromu) sistematik yaklaşımla ortadan kaldırılmalıdır.
- Ağrı oturma pozisyonu ile değil de cinsel ilişki ile tetikleniyorsa vestibulodini düşünülmelidir.
- İzole kronik üretralji veya mesane ağrısı sendromu, perineal ağrı idrara çıkma ile değiştiğinde düşünülebilir.
Pudendal Dalların Distal Lezyonları
Çoğunlukla vulvanın dorsal kısmında yerleşen vulvodinia vardır ve genellikle pudendal sinirin orta veya dorsal dalının hasar gördüğü obstetrik veya proktolojik prosedürlere bağlıdır.
Pelvik sinirlerin palpasyonu normalken yüzeysel bir vulvar tetik noktası bulunur. Pelvik organ disfonksiyonları yoktur. Tetik noktanın lidokain infiltrasyonu ile ağrıda iyileşme tanıyı doğrular ve tedavi botulinum toksin A ile aynı lokal infiltrasyonlardan oluşabilir.
Pudendal Sinir Sıkışmasının Tedavisi Ve Yönetimi
Pudental sinir sıkışmasının bir etkin ve kesin bir ‘tedavisi’ yoktur. Aksine, tedavi semptomları yönetmeyi ve azaltmayı amaçlar. Bu genellikle yaşam tarzı değişiklikleri, fizyoterapi ve tıbbi tedaviyi içeren yaklaşımların bir kombinasyonu yoluyla yapılır.
Diğer Jinekolojik Sinir Hasarıyla İlgili Periferik Nöropatiler
Rahimlerinde miyomu, yumurtalıklarında kistleri veya endometriozisi olan hastalar; geçmeyen veya sürekli tekrarlayan kasık ağrısı ve/veya bel ağrısı tarif edebilirler. Hatta niyom nedeniyle, kist veya endometriozis nedeniyle ameliyat olduklarını, gitmedikleri doktor, başvurmadıkları hastane kalmadığını ve bu ağrılardan kurtulamadıklarını internet mecralarında sıkça ifade etmektedirler. Burada da kronikleşmiş jinekolojik hastalıklarının sinir harabiyetine sebep olduğunu belirtmekte fayda vardır. Bu nedenden dolayı gelişmiş jinekolojik problemleri kronikleştrecek takiplerden veya tedavi yöntemlerinden kaçınmamanın , uzun vadede başka problemlere evrilebileceğini söylemek önemlidir
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Yaşam tarzı değişiklikleri, ağrıyı daha da kötüleştiren faaliyetlerden kaçınmayı içerir, örneğin:
- Bisiklet veya binicilik
- Uzun süreli oturma — halka minder üzerinde oturmak yardımcı olabilir
- İdrar yaparken veya bağırsak hareketi yaparken zorlanma varsa, kabızsanız, meyveler, sebzeler ve tahıllar gibi lif oranı yüksek yiyeceklerin alımını artırın ve bol su için.
- Kabızlık sorun olmaya devam ederse jinekolog doktorunuzla konuşun.
Fizyoterapi
Pelvik taban kaslarınızı ve pudendal siniri tahriş edebilecek diğer kaslarınızı gevşetmenize ve esnetmenize yardımcı olacak fizyoterapi tedavisi yardımcı olabilir. Bunlar sinirdeki baskıyı alarak – azaltarak ve kas ağrısını azaltarak çalışır. Mesanenizi veya bağırsaklarınızı kontrol etmekte sorun yaşıyorsanız fizyoterapi de yardımcı olabilir. Fakat vulva mahrem bir bölge olduğundan diğer periferik nöropatiler gibi fizyoterapisi kolay olmayabilir ve yapacak fizyoterapisti bulmakta zor olabilir.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı direktiflerine bağlı olarak Fizyoterapistiniz, ağrınızı hafifletmek için TENS (trans-kutanöz elektriksel sinir stimülasyonu) makinesinin kullanılmasını da önerebilir.
Tıbbi tedavi
İlaç yoluyla pudendal sinir sıkışmasını yönetmek, diğer kronik ağrı sendromlarını yönetmeye benzer. Aşağıdakileri içerebilir:
- Amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlar
- Karbamazepin ve sodyum valproat gibi antikonvülsanlar
- Gabapentin ve pregabalin gibi sinir stabilizatörleri
- Lokal anestezik veya steroid ilaç enjeksiyonları da bir seferde birkaç aya kadar rahatlama sağlayabilir.
Ameliyat
- Sinir ağrınız bir lezyondan veya büyümeden kaynaklanan kompresyondan kaynaklanıyorsa, ameliyat ağrınızı iyileştirmede etkili olabilir. Bununla birlikte, bazı durumlarda, uzun süreli kompresyonun etkileri yine de sinir fonksiyonunu etkileyebilir, bu nedenle tüm semptomları ortadan kaldırmak gerçekçi olmayabilir.
- Nörostimülasyon ayrıca semptomları yönetmeye yardımcı olabilir. Bu, ağrı sinyallerinin beyne ulaşmasını engellemek için sinire hafif elektriksel uyarılar ileten küçük bir cihazın cildinizin altına cerrahi olarak implante edilmesini içerir.
Genitofemoral nöropati
Genitofemoral sinir etkilendiğinde, uyluğun iç kısmında ve genital bölgeye ışınlama (radyoterapi) nedeni ile kasık bölgesinde ağrı hissedilebilir.
Genitofemoral sinirin genital dalının distal lezyonları anterior vulvodiniye neden olur.
Kasık bölgesine cerrahi müdahale (apendektomi, fıtık, laparoskopi için lateral trokar girişi…) hastaları tedavisi son derece zor bir problem olduğu kanıtlanmış olan bu tür kasık ağrısı riskine maruz bırakır.
- Anestezik ajan veya botulinum toksin A ile sinir blokajı tanı için olduğu kadar özellikle tedavi için de tercih edilen yöntemdir.
- Bununla birlikte, tıbbi tedavilerin başarısızlığında, birkaç konservatif (nöroliz, uygulanmış ise meshin çıkarılması) ve ablatif (nörektomi) prosedürler mevcuttur.
- Bununla birlikte, altta yatan neden, ağrının yeri ve tipi göz önüne alındığında, cerrahi prosedürlere geçmeden önce; neredeyse her zaman konservatif prosedür girişimleri düşünülmelidir. Bu nedenle ilk yapılması gereken tedavi genitofemoral sinirin normal anatomik koşullarda psoas kası seviyesinden diseksiyonuna başlanarak laparoskopik olarak dekompresyonu ve sinirin kord dokusu içinden takip edilerek serbestleştirilmesidir (sinir dekompresyonu – serbestleştirilmesi )
- Sinir gevşetme prosedürünün başarısız olması durumunda, ikinci seçenek, kronik inatçı ağrı tedavisi sürecinin önemli bir parçası olan nöromodülasyon Çeşitli elektrot implantasyon teknikleri, epidural implantasyon, subkütan implantasyon ve laparoskopik yaklaşımla sinirlerin endopelvik kısmına bir elektrotun doğrudan implantasyonu tercihleri şeklinde değişmektedir.
Sakral radikülopatiler (SR)
Periferik nöropati tanısı genellikle gereğinden fazla teşhis edilir: Radyoterapi nededniyle kalça veya bacaklarda ağrı ‘pudendal nevralji’ bir Periferik nöropati değil, sakral radikülopatidir.
- Pelvik ağrı, disaparoni, mesane ve/veya rektal duyu sorunları/kaybı, pudental ağrı (S2-4),
- Vulva-vajinodini ve koksigodini (S3-4),
- Siyatik (L5-S2) ile
- Bel ağrısı (lumbosakral gövde, L5), ağrı ve/veya bacaklarda veya popoda anormal duyumlar gibi pelvik olmayan semptomlar vardır.
Cerrahi hasarlar, endometriozis ve sakral sinir köklerinin (SNR) sıkışması – sakral kompartman sendromu – SR’nin en sık etiyolojileridir.
Cerrahi müdahalelere bağlı sakral radikülopati’de sinir hasarları çok çeşitlidir ve çoğu pelvik nöroanatomi bilgi eksikliğinden ve/veya cerrahi tekniğin yetersiz kalmasından veya kronik hastalık nedeniyle normal anatominin değişikliğe uğramasından kayanaklanabilir:
- Sinirlerin kesilmesi, bağlanması şeklinde sıkışma, traksiyon ve klemp yaralanması,
- Sinirlerin yakınında sürekli kan aspirasyonu,
- Kompresyon, kontüzyon, basınç, aşırı diseksiyon, kesme ve elektrik veya termal yaralanma ile iskemi.
Bu tür intraoperatif sinir hasarları, işlemden hemen sonra başlayan nörolojik sorunlarla birlikte nöropatik ağrıdan sorumludur. Buna karşılık, postoperatif fibrozis veya pelvik varis damarlarının sıkışması ile sinir sıkışmasının gelişmesi aylar veya yıllar alabilir.
Pelvik girişimlere bağlı tüm sinir hasarlarında, olası dekompresyon için hasarlı sinirlerin eksplorasyonu, sinir hasarları geri dönüşümsüz hale gelmeden ve ağrının kronikleşmesi ve ezberlenme süreci başlamadan önce mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.
Sakral radikülopati’ ye neden olmuş endometriozis de ağrılar döngüseldir, zamanla ilerleyicidir ve menstrüasyonla tetiklenir. Masif tutulumda hareket bozuklukları ve pelvik organ disfonksiyonları meydana gelebilir. Sinirin tespit edilmesi, sinirlerin gevşetilp serbestleştirilmesi ve endometriozisin rezeksiyonuna dayanan uyarlanmış bir tedavi; tanının doğrulanmasını da sağlar.
Pelvik kompartman sendromuna bağlı sakral radikülopati de ağrı, pelvik venöz basıncı artıran durumlarda (uzun süre ayakta durma ve oturma pozisyonu, kalp yetmezliği, pelvik konjesyon sendromu); Pelvik ve alt ekstremite damarları benzer yapıya sahip olduğundan, bacaklarda varisli hastalarda pelvik varis riski daha yüksektir. Ayrıca pelvik müdahaleler ve pelvik ven trombozu pelvik ven dolaşımındaki değişiklikleri teşvik edebilir. “Damar sıkışmasında” tedavi seçimi, sıkışan sinirlerin dekompresyonundan – serbestleştirilmesinden oluşur.
Sakral tümörler veya pelvik sinir tümörleri gibi daha nadir teşhisler de potansiyel etiyolojiler olabilir. Laparoskopi bu endikasyonlarda da, sakral radikülopatinin dekompresyonu ile etiyolojik tanı ve tedavi olanağı sağlar. Diğer durumlar; vajinal tümör, pelvik sinirlerde schwannoma, Sakra-iliak kemiğin osteokondrosarkoma şeklinde olabilir.
Diyabetik Nöropati
Diyabetik nöropati, diyabetiniz varsa ortaya çıkabilecek bir tür sinir hasarıdır. Yüksek kan şekeri (glikoz) vücuttaki sinirlere zarar verebilir. Diyabetik nöropati en sık olarak bacaklardaki ve ayaklardaki sinirlere zarar verir. Vulvar sinirler de bundan nasibini almaktadır.
Etkilenen sinirlere bağlı olarak, diyabetik nöropati semptomları bacaklarda, ayaklarda ve ellerde, vulvada ağrı ve uyuşmayı içerir. Ayrıca sindirim sistemi, idrar yolları, kan damarları ve kalp ile ilgili sorunlara neden olabilir. Bazı insanlar hafif semptomlara sahiptir. Ancak diğerleri için diyabetik nöropati oldukça acı verici ve engelleyici olabilir.
Diyabetik nöropati, diyabetli kişilerin %50 kadarını etkileyebilen ciddi bir diyabet komplikasyonudur. Ancak, tutarlı kan şekeri yönetimi ve sağlıklı bir yaşam tarzı ile diyabetik nöropatiyi sıklıkla önleyebilir veya ilerlemesini yavaşlatabilirsiniz.
Diyabetik Nöropati Risk Faktörleri
Şeker hastası olan herkes nöropati geliştirebilir. Ancak şu aşağıdaki risk faktörlerinin bulunması sinir hasarını daha olası hale getirir:
- Kötü kan şekeri kontrolü. Kontrolsüz kan şekeri, sinir hasarı da dahil olmak üzere her diyabet komplikasyonu riskini artırır.
- Diyabet geçmişi. Diyabetik nöropati riski, özellikle kan şekeri iyi kontrol edilmiyorsa, bir kişinin diyabeti ne kadar uzun sürerse artar.
- Böbrek hastalığı. Diyabet böbreklere zarar verebilir. Böbrek hasarı, sinir hasarına yol açabilecek toksinleri kanda artırır.
- Aşırı kilolu olmak. Vücut kitle indeksinin (VKİ) 25 veya daha fazla olması diyabetik nöropati riskini artırabilir.
- Sigara içmek. Sigara içmek atardamarları daraltır ve sertleştirir, bacaklara ve ayaklara giden kan akışını azaltır. Bu da yaraların iyileşmesini zorlaştırır ve periferik sinirlere zarar verir.
Vulvar Nöropatik Kaşıntı – Vulvar Disestezi
Nöropatik kaşıntı, sinir hasarı, sinir sıkışması veya tahrişi, hipoksik hasar dahil olmak üzere merkezi veya periferik sinir sistemi hastalıklarından kaynaklanan bir kaşıntı olarak tanımlanır. Semptomlar etkilenmiş periferik sinir duyu bölgelerinde kaşıntı, yanma, uyuşma ve karıncalanmayı içerir.
Nöropatik Vulvar Kaşıntı Vakalarının Çoğu;
- Enfeksiyöz nedenler
- Kronik vajinal akıntı, Kronik PID, Kronik parametrit, Kronik servisit, Pelvik selülit
- Viral enfeksiyonlar (HPV-16, TTV, HSV6, HSV-7, HCV, CMV)
- Kronik mantar enfeksiyonu
- Sedef hastalığı,
- Liken simpleks kronikus, Liken skleroz
- Liken Planus
- Yanan Ağız Vulva Sendromu veya
- Kontakt dermatit gibi enflamatuar dermatozlara bağlanabilse de, bazı kronik vulvar kaşıntı vakaları genitofemoral nevralji veya vulvodini şemsiyesi altında kategorize edilebilir.
Birçok lokalize nöropatik kaşıntı vakasında, topikal tedaviler sınırlı olduğundan ve sistemik tedaviler birçok yan etkiye neden olabileceğinden tedavi zor olabilir. Nöropatik kaşıntı için tedavi seçenekleri tipik olarak;
- Topikal lokal anestezi, Lokal steroidler
- Kapsaisin formülasyonları,
- Kalsinörin inhibitörleri,
- Gabapentinoidler,
- Seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve Trisiklik antidepresanlar ile sistemik yaklaşımları içerir.
- Delta-9-tetrahidrokanabinolün oral sentetik bir formülasyonu, analjezik ve antipruritik etkili (sentetik medikal esrar, oral dronabinol 5mg kapsül).
Jinekolog Op.Dr.Mesut Bayraktar
Kadın Hastalıkları Ve Doğum Uzmanı
Mesleğini Muayenehanesinde Serbest İcra Eden Özel Jinekolog Doktor
Ortaca/Muğla WhatsApp:05467740159
Kadın Hasta İse Evde Huzur Yoktur.
#Muğla #Ortaca #Köyceğiz #Dalaman #Fethiye, Marmaris #Göcek #Dalyan #Kadın Hastalığı #Kadın Doğum #Kadın Doğum Doktoru #Gebelik #Doktor #En İyi #Özel #En Yakın #Mesut Bayraktar #Otel #Pansiyon #Muayenehane #Mantar #Geçmeyen #Tekrar Eden #Tedavi #Vajinit #Jinekolog # Yeşil #Sarı #Beyaz #Kahverengi #Şeffaf #Pütürcüklenme #Kaşıntı #Telefon #Online #Ağrı #Kanama #Vulva #Sinir #Hasar #Nöropati #Diyabet #Kaşınma #Batma #Yanma #Elektriklenme #Ağrı #Sızlama #Sıkışma #Hasarlanma #Nöron #PID #Doğum #Vulvar #Vulvodinia
